BLOG         romana         maghiara



Complicatii si riscuri

Intervenţiile bariatrice fac parte din grupul operaţiilor chirurgicale mari, desfăşurate în anestezie generală, toate  având un risc operator bine cuantificat. Obezitatea în sine şi eventualele ei complicaţii (diabet, cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, apnee în somn, etc) reprezintă riscuri suplimentare anestezico-chirurgicale şi din acest motiv pregătirea preoperatorie pentru o intervenţie bariatrică are anumite particularităţi (vezi pregătirea preoperatorie).

O înţelegere aprofundată a riscurilor şi complicaţiilor unei intervenţii chirurgicale bariatrice este esenţială.

De la bun început trebuie să spunem că aceste riscuri şi potenţiale complicaţii sunt incomparabil mai mici decât cele induse de obezitate şi complicaţiile acesteia; mai mult, ele pot fi reduse la minim prin respectarea strictă a protocoalelor pre- şi postoperatorii. Toate acestea, coroborate cu o bună indicaţie şi o execuţie tehnică ireproşabilă,  contribuie la succesul intervenţiei chirurgicale.

Siguranţa intervenţiilor chirurgicale bariatrice a crescut foarte mult în ultima perioadă graţie progreselor medicale şi tehnice incontestabile (abord minim invaziv laparoscopic, sutură mecanică, dispozitive de sigilare vasculară, etc); cu toate acestea riscuri şi complicaţii încă există şi trebuie cunoscute. Fără a încerca să fim exhaustivi şi păstrând nota de sinceritate de până acum, le vom aminti aici pe cele mai frecvente.

 

Complicaţii generale

Complicaţii trombotice şi trombembolismul pulmonar  este foarte rar întâlnit (mai puţin de 1 din 100 pacienţi). Pentru prevenirea acestora se administrează anticoagulante (heparine injectabile)  începute preoperator şi care se continuă trei -patru săptămâni postoperator. Tot cu scopul prevenirii acestei complicaţii folosim ciorapi antitrombotici şi compresia intermitentă pe parcursul şi eventual şi după intervenţia chirurgicală. Pacienţii sunt încurajaţi să se ridice din pat şi să se mobilizeze cât mai curând posibil după operaţie.


Risc crescut de apariţie a acestor complicaţii prezintăcei cu:

      - super-obezitate (IMC peste 50kg/mp)

      - varice, antecedente de tromboză sau sindrom posttrombotic

      - fumătorii-se recomandă oprirea fumatului cu două luni înaintea intervenţiei

      - femeile care folosesc anticoncepţionale

      - anumite boli sanguine (coagulopatii)

Complicaţii respiratorii în general postanestezice; pacienţii obezi cunoscuţi cu apnee în somn necesită investigaţii suplimentare pneumologice (polisomnografie) şi o pregătire respiratorie mai atentă (gimnastică respiratorie, CPAP nocturn,etc). Fumatul trebuie redus şi intrerupt înaintea operaţiei.

Complicaţii cardiovasculare de genul crizelor hipertensive, accidentelor vasculare coronariene sau cerebrovasculare sunt comune intervenţiilor chirurgicale mari. Pacientul este încurajat să continue tratamentul cardiologic prescris până în ziua operaţiei şi este monitorizat atent postoperator.

 

Complicaţii chirurgicale precoce

Hemoragia postoperatorie poate apărea fie ca o hemoragie internă în abdomen fie ca o hemoragie digestivă, tradusă prin vărsături sau scaune sanguinolente. Complicaţia este rar întâlnită (aproximativ 2%), fiind mai frecventă după anumite tipuri de intervenţii bariatrice (gastric sleeve, bypass gastric). Poate fi prevenită prin folosirea unor materiale de întărire a liniilor de sutură mecanică sau prin sutura inversantă acestora cu fir continuu. În cazul unei hemoragii interne este necesară de multe ori reintervenţia (frecvent realizată tot laparoscopic).

Fistula digestivă este o complicaţie rară dar redutabilă, necesitând reintervenţii pentru asanarea focarelor septice abdominale şi drenaj. Complicaţia este întâlnită mai frecvent la cei cu obezitate extremă, diabetici, pacienţi cu boli associate,etc. Riscul de apariţie a fistulelor digestive este mai mare în primele 10-14 zile postoperator dar sunt descrise şi fistule tardive, diagnosticate la peste două săptămâni de la intervenţie. Acest lucru ne determină la o atentă supraveghere chirurgicală în primele 10 zile - pacientul este încurajat să respecte cu stricteţe regimul postoperator, să se termometrizeze zilnic (febra poate fi un semnal de alarmă!) şi mai ales să păstreze un contact strâns cu echipa chirurgicală.

Ocluzii intestinale, hernii interne sunt complicaţii specifice bypass-ului gastric (RYGB) şi mai puţin altor tipuri de intervenţii bariatrice. Se manifestă clasic prin oprirea tranzitului, greţuri, vărsături, meteorism excesiv; se impune reintervenţia chirurgicală.

Refluxul gastroesofagian este mai des întâlnit după gastric sleeve (GSL), bypass-ul gastric fiind o operaţie antireflux prin excelenţă. În general se tratează conservator (inhibitori de pompă protonică, prokinetice), rar se impun reintervenţii.

Alte complicaţii sunt specifice fiecărui tip de operaţie bariatrică, fiind amintite la capitolul respectiv.

 

Complicaţii pe termen lung

Deficienţele proteice, vitaminice sau minerale, subiect mult dezbătut de nutriţionişti şi literatura medicală. Sunt categoric mai frecvente după operaţiile de tip malabsorbtiv sau mixt şi mult mai rar întâlnite după sleeve gastric sau alte tipuri de operaţii bariatrice restrictive. Cele mai frecvente sunt: hipoproteinemia, deficitul de vitamine B, D, deficitul de folat, fier, seleniu, etc. Subţierea şi căderea părului, pielea uscată,anemia, oboseala cronică, anumite tulburări neuropsihice postoperatorii tardive pot fi datorate acestor deficite. În cazul intervenţiilor de tip restrictiv compensarea lor este relativ simplă, astfel încât ele rămân asimptomatice; bypass-ul gastric laparoscopic (RYGB) este creditat cu o frecvenţă crescută a acestor complicaţii deşi incidenţa lor este mult redusă faţă de clasicele operaţii malabsorbtive (de exemplu diversia biliopancreatică). Pentru informaţii suplimentare privind aceste deficienţe şi compensarea lor postoperatorie-vezi provocări.

Litiaza biliară este frecventă, aproximativ jumătate din pacienţii operaţi descriind apariţia ei după intervenţia bariatrică. Protocoale postoperatorii diverse specifică necesitatea administrării sărurilor biliare postoperator pentru prevenirea apariţiei calculilor biliari.

Crizele hipoglicemice postprandiale (după mese) sunt relativ frecvente în primul an postoperator dar pot fi uşor evitate şi tratate. Se datorează golirii rapide a stomacului mic în intestin, cu descărcarea reactivă a insulinei pancreatice în sânge şi hipoglicemie consecutivă  ( clasicul sindrom dumping din chirurgia stomacului). Apar mai rar după gastric sleeve (unde este păstrat pilorul ce funcţionează ca o valvă de golire a stomacului) fiind comune operaţiilor malabsobtive ( diversie, bypass gastric).

Tulburările neuropsihice pot apărea în primul an după operaţie; pierderea rapidă în greutate poate duce la distorsionarea imaginii propriului corp, pacienţii putând dezvolta anxietate sau depresie. Aceşti pacienţi spun: "mă uit la oglindă şi nu recunosc persoana pe care o văd" sau "mă simt gras", chiar dacă au pierdut o mare parte din greutate.  Aproximativ 1% din pacienţi s-au simţit deprimaţi după intervenţia chirurgicală, chiar dacă aceasta a dus la pierderea în greutate şi nu au suferit nici o complicaţie; unii dezvoltă depresie deoarece  nu pot folosi alimente care să le satisfacă nevoile lor psihologice. Resimţite în general în primele 4-8 săptămâni după operaţie aceste simptome se estompează treptat pe parcurs.

Am lăsat la urmă un subiect delicat dar care trebuie menţionat pentru a păstra nota de sinceritate a acestui site- riscul de deces (apreciat la ora actuală la aproximativ 0,3%). Intervenţiile bariatrice fac parte din categoria operaţiilor chirurgicale mari unde complicaţiile şi riscurile, inclusiv cel de deces postoperator, sunt bine cuantificate. Pregătirea preoperatorie adecvată, selectarea atentă a cazurilor, colaborarea multidisciplinară, experienţa echipei anestezico-chirurgicale sunt toate elemente ce cresc siguranţa actului operator alături de complianţa pacientului faţă de restricţiile impuse şi susţinerea acestuia de către anturaj. Pacienţii cu super-obezitate, bărbaţii, cei care asociază comorbidităţi grave se constituie într-o grupă ce risc ridicat la complicaţii, inclusiv de deces.

Punct forte- chirurgia bariatrică reprezintă singurul tratament cu eficacitate dovedită în obezitatea morbidă dar intervenţiile bariatrice nu sunt un “cec în alb”, având riscuri şi complicaţii ce trebuie cunoscute.